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附件 1 企业专利权质押贷款补助申报书 申报单位 （公章） 质押期限 推荐单位 （公章） 联 系 人 联系电话 填报日期 年 月 日 山西 省 市场监 督管理局 制 2019 年 11 月 - 2 - 企业 概况 企业名称（盖章） 统一社会信用代码 注册地址 注册时间 法定代表人 联系电话 /手机 联 系 人 联系电话 /手机 开户银行 账 号 上年度申报单位财务指标（万元） 销售收入 税后利润 上缴税金 研发费用 至申报日前专利授权量（件） 发 明 实用新型 外观设计 PCT - 3 - 专利权质押贷款情况 出质专利名称、专利号 出质专利的评估值 评估机构 贷款金额 （万元） 放贷银行 或金融机构 贷款合同 期限 年 月 日 至 年 月 日 贷款利息（万元） 评估费 （万元） 担保费用（万元） 申请补助 （万元） 申报 单位 承诺 本单位及本人承诺本申报材料及所附资料均真实、合法、有效，符合申报通知要求。如获得资金支持，保证专款专用并配合主管部门做好绩效评价和验收工作。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任， 并承担由此产生的一切责任和后果。 企业法人（签字） 单位 （盖章） 年 月 日 - 4 - 申报单位意见 （盖章） 年 月 日 市 市场监督管理 局意见 （盖章） 年 月 日 省 市场监督管理 局意见 贴息补助 万元； 担保补助 万元； 评估补助 万元； 合计 补贴金额大写 经办人签字 处室 负责人签字 签章 （公章） 年 月 日
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