药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品__广告审查文书格式范本.pdf

1 药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查文书格式范本国 家 市 场 监 督 管 理 总 局 制 定2020 年 2 月 2 目 录1.申请材料类01-广告审查表2.申请材料类02-授权书（参考样本）3.申请材料类03-委托代理书（参考样本）4.申请材料类04-广告批准文号注销申请表5.送达文书类01-广告审查受理通知书6.送达文书类02-不予受理通知书7.送达文书类03-申请材料接收凭证8.送达文书类04-补正告知书9.送达文书类05-广告审查准予许可决定书10.送达文书类06-广告审查不予许可决定书11.送达文书类07-准予注销广告审查决定书（依申请）12.送达文书类08-注销广告审查决定书（依职权）13.送达文书类09-撤销广告审查决定书（依职权）14.送达文书类10-送达回证 3 广告审查表一 、 申 请 人 信 息名称统一社会信用代码/身份证明号码住所地址邮政编码法定代表人联系人联系人电子邮箱地址联系人手机号码申请人签章申请日期年月日二 、 产 品 及 生 产 许 可 信 息产品分类药品□处方药□非处方药□医疗器械是否推荐给个人自用□是□否□保健食品特殊医学用途配方食品□特定全营养配方食品□其他类别特殊医学用途配方食品产品注册或者备案文件及生产许可证信息产品名称产品名称通用名称商品名称外文名称产品注册证（备案凭证）编号持有人信息产品注册证（备案凭证）持有人名称持有人统一社会信用代码等证 4 照编号持有人住所地址进口产品进口代理人名称进口代理人统一社会信用代码进口代理人住所地址生产地国家（地区）国产产品生产许可证主体名称生产许可证主体统一社会信用代码生产许可证主体住所地址注广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。三 、 广 告 信 息广告类别□视频时长秒□音频时长秒□图文计划发布媒介（场所）□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物□电视□广播□电影□报纸□期刊□非报刊类印刷品□互联网□户外□其他四 、 委 托 代 理 人 信 息（一）委托代理人为自然人情形姓名手机号码身份证明证件类型身份证明证件号码电子邮箱地址注身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地区）护照、其他有效证件。 5 （二）委托代理人为法人或其他组织情形名称统一社会信用代码住所地址邮政编码法定代表人联系人联系人电子邮箱地址联系人手机号码五 、 申 请 材 料 清 单 （ 材 料 附 后 ）序 号 申 请 材 料 名 称 有 效 期 限截 止 日 期1□广告样件2申请人主体资格相关材料2-（1）□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件至年月日2-（2）□授权文件产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人至年月日2-（3）□申请人委托代理人的委托书至年月日2-（4）□申请人委托代理人的主体资格相关材料至年月日3产品注册备案相关材料3-（1）□产品注册证书或者备案凭证至年月日3-（2）□注册或者备案的产品标签同上3-（3）□注册或者备案的产品说明书同上3-（4）□申请人的生产许可证至年月日 6 4广告中涉及的知识产权相关有效证明材料4-（1）□商标注册证明至年月日4-（2）□专利证明至年月日4-（3）□著作权证明至年月日4-（4）□其他知识产权相关证明至年月日5□其他材料至年月日说明仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。 7 授权书（参考样本）致广告审查机关我（单位），（注册登记名称/姓名），住所地（住址）为，统一社会信用代码（身份证明号码等）为，现同意授权（被授权企业名称），住所地为，统一社会信用代码为，作为我（单位）产品的生产企业（或者经营企业），同时授权其作为我（单位）注册（备案）产品的广告审查申请人，授权日期截至20年月日。产品名单如下产品名称1，产品注册批准证号1。产品名称2，产品注册批准证号2。（授权人名称/姓名）签章签字人职务20年月日 8 委托代理书（参考样本）致广告审查机关为申请药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查批准文号，现委托下列人员作为我（单位）的代理人，代为办理（产品名称）的广告审查（注销）申请。委托代理人姓名联系电话工作单位职务身份证（其他有效证件）号码委托权限☑代为提出、变更、放弃行政许可申请；☑接收询问，行使陈述申辩权利；☑要求和参加听证；☑提交和接收法律文书；□其他委托期限□自提出许可申请日起至年月日；☑自提出许可申请日起至此次许可决定送达之日止；□其他附件委托代理人身份证明文件委托人名称签章20年月日 9 广告批准文号注销申请表申请人名称申请人统一社会信用代码联系人姓名联系人手机号码申请注销的广告批准文号药/械/食健/食特广审（视/声/文）第000000-00000号申请注销原因□主体资格证照被吊销、撤销、注销□产品注册证明文件、备案凭证被撤销、注销□生产许可文件被撤销、注销□其他情形。申请人签章申请日期20年月日 10 广告审查受理通知书广审受字[20 ]第000000号（申请人名称）经审查，你（单位）提交的申请编号为0000000的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查（注销）申请，申请材料齐全，符合法定形式。依据药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法第十五条规定，我局决定予以受理，并将在十个工作日内作出是否准予批准的决定。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日 11 不予受理通知书广审不予受理字[20 ]第000000号（申请人名称）经审查，你（单位）提交的申请编号为0000000的广告审查（注销）申请，依法不需要取得行政许可/依法不属于本行政机关职权范围，依据中华人民共和国行政许可法第三十二条规定，我局决定不予受理。如对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向人民政府或者（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日 12 申请材料接收凭证广审收字[20 ]第000000号（申请人名称）你（单位）于20年月日提交的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请材料收到，我局将于五个工作日内决定是否受理或者告知需要补正的材料。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日收 到 材 料 目 录序 号 材 料 名 称 份 数1广告审查表12与发布内容一致的广告样件13申请人的主体资格相关材料4授权文件5委托书6申请人委托代理人的主体资格相关材料7产品注册证明文件或者备案凭证8注册或者备案的产品标签9注册或者备案的产品说明书10生产许可文件11广告中涉及的知识产权相关有效证明材料12其他材料 13 广告审查申请材料补正告知书广审补正字[20 ]第000000号（申请人名称）我局于20年月日收到你（单位）提交的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请（申请编号000000）。依据中华人民共和国行政许可法第三十二条规定，经审查，你单位的申请材料不齐全/不符合法定形式，需要补正材料。现一次告知如下请你（单位）补正1.广告样件。2.。3.。补正日期截至20年月日，逾期未补正的，视为放弃申请。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日 14 广告审查准予许可决定书广审准许字[20 ]第000000号（申请人名称）我局于20年月日受理你（单位）提交的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请。产品名称（商品名称）为，产品注册证明文件或者备案凭证编号为，持有人为（名称）。经审查，根据中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、市场监管总局药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法等法律和规章规定，我局决定批准你（单位）的申请，编发广告批准文号药/械/食健/食特广审（视/声/文）第000000-00000号，有效期限至20年月日。如对本决定书持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向人民政府或者（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。附广告样件广告审查机关（印章）20年月日 15 广告审查不予许可决定书广审不许字[20 ]第000000号（申请人名称）我局于20年月日受理你（单位）提交的产品名称（商品名称）药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请（申请编号000000）。经审查，广告内容违反（法律依据）规定，我局决定依法不予批准你（单位）的申请。如对本决定书持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向人民政府或者（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（印章）20年月日 16 准予注销广告批准文号决定书广审注销字[20 ]第000000号（申请人名称）经审查，你（单位）提交的申请编号为0000000的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告批准文号注销申请，申请材料齐全，符合法定形式。依据药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法第十九条规定，我局决定准予注销该广告批准文号。广告审查机关（印章）20年月日 17 注销广告批准文号决定书广审注销字[20 ]第000000号（申请人名称）经审查，你（单位）广告批准文号为药/械/食健/食特广审（视/声/文）第000000-00000号的广告，因主体资格证照被吊销、撤销、注销/产品注册证明文件、备案凭证或者生产许可文件被撤销、注销/存在法律、行政法规规定应当注销的其他的情形，依据药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法第十九条第一款第项规定，我局决定注销该广告批准文号。如对本注销决定持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向人民政府或者（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（印章）20年月日 18 撤销广告批准文号决定书广审撤销字[20 ]第000000号（申请人名称）经审查，你（单位）广告批准文号为药/械/食健/食特广审（视/声/文）第000000-00000号的广告，因违反（法律依据）规定，依据中华人民共和国广告法第五十五条/第五十七条/第五十八条/第六十五条和市场监督管理行政许可程序暂行规定的规定，我局决定撤销该广告批准文号。如对本撤销决定持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向人民政府或者（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（印章）20年月日 19 广告审查机关送达回证送达文书名称及文号受送达人送达时间送达地点送达方式收件人（签名或者盖章）年月日送达人（签名或者盖章）年月日见证人（签名或者盖章）年月日备注市场监管总局办公厅2020年2月27日印发