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项目编号 江苏省节能减排（建筑节能）专项资金奖补项目 申请表 （ 建筑 能效提升 项目 ） 项 目 名 称 申 报 单 位 （盖章） 项目负责人 电 话 手机 申报联系人 电 话 手机 起 止 年 限 年 月 ～ 年 月 江苏省住房和城乡建设厅 二○一九年 十一 月 一、基本情况 项目名称 项目地址 建筑类型 □ 居住建筑 □ 公共建筑 □ 工业建筑 □ 其它建筑 总建筑面积 （万 m2） 改造建筑面积 （万 m2） 结构形式 建成 时间 是否采用合同能源 管理模式 □ 是 □ 否 改造达到的节能标准 改造成本 （元 / m2） 改造后年节能量 （吨标准煤） 投资回收期 （年） 综合能耗指标 （ kWh/m2） 改造前 改造后 改造资金 （万元） 财政性投资 自筹 贷款 合计总投资 项目进度 □ 通过施工图审查 □ 施工阶段 项目建设 报批手续 证明材料 □ 立项审批文件 □ 施工图设计文件审查合格证书 □ 土地使用证 □ 建筑节能报审表及专项审查意见 □ 建设项目选址意见书 □ 建筑工程施工许可证 □ 建设用地规划许可证 □ 资金落实证明文件 □ 建设工程规划许可证 业主单位 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 设计单位 传真 项目负责人 电话 手机 能效提升 服务单位 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 二、能效提升内容及运营管理措施简述 外围护结构 节能改造内容 （不超过 400 字简介） 采暖通风空调及生活热水供应系统节能改造内容 （不超过 400 字简介） 供配电与照明系统节能改造内容 （不超过 400 字简介） 可再生能源 利用内容 （不超过 400 字简介） 建筑能耗监测系统改造及 数据上传内容 （不超过 400 字简介） 绿色运营管理制度内容 （不超过 400 字简介） 6 三、申报单位承诺及主管部门意见 项目单位承诺 本申报表和申报资料已经确认，情况属实。如有不实 ,愿承担一切法律责任和后果。 （盖章） 年 月 日 能效提升 服务单位承诺 本申报表和申报资料已经确认，情况属实。如有不实 ,愿承担一切法律责任和后果。 （盖章） 年 月 日 县（市） 建设主管部门意见 县（市） 机关事务管理 部门意见 （ 盖章 ） 年 月 日 （ 盖章 ） 年 月 日 设区市 建设主管部门意见 设区市机关事务管理 部门意见 （ 盖章 ） 年 月 日 （ 盖章 ） 年 月 日 省级机关事务管理 部门意见 （盖章） 年 月 日 8 实施方案编写提纲 一、项目基本信息 1、项目概况 包括建筑名称、建筑类型、详细地址、竣工时间、 建筑面积、层数、建筑功能、各楼层使用功能分布等信息。描述建筑使用情况、工作时间、人员密度等信息。 2、用能系统信息 包括采暖空调系统、配电系统、照明系统、动力系统、生活热水系统、炊事系统及其他特殊用电系统信息。辅以文字、图例、系统图等描述。 3、建筑能耗数据 说明建筑近 2年各类能源消耗总量与逐月消耗量。 二、能效提升方案 包括围护结构改造、空调系统改造、照明系统改造、生活热水系统及其他系统改造、用能系统优化管理等方面改造方案，说明改造依据、改造方法、改造面积、可行性分析、确定能耗分项计量装置建设方案，包括电 能表计数、采集传输方式、布线安排等，分析各改造措施可能获取的效果。 三、绿色运营管理方案 从制度管理、日常管理、行为引导、运行维护等方面描述绿色运营管理的相关内容和实施计划。 四、实施进度计划安排 描述改造实施进度计划，包括能耗分项计量装置安装及数据上传进度计划。 五、能效提升投资分析 根据能效提升方案，详细编制改造方案投资预算。 六、附件材料 包括改造前项目资料、现场照片，能效提升相关资料及图纸。
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